Dalam menjalankan praktiknya, setiap dokter wajib membuat rekam medis. Apa itu rekam medis? Adalah catatan perjalanan pasien mendapatkan perawatan, baik itu rawat jalan maupun rawat inap.
Penyelenggaraan rekam medis di sarana pelayanan kesehatan dapat dibuat secara manual maupun elektronik. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting bagi fasilitas kesehatan. Segala macam bentuk informasi terkait pelayanan apa saja yang diberikan kepada pasien tertuang dalam rekam medis.
Oleh karena berisi data pribadi dan riwayat pengobatan pasien, rekam medis bersifat rahasia. Artinya, informasi dalam rekam medis hanya boleh diakses oleh sarana pelayanan kesehatan dan pasien terkait. Hanya ada satu alasan yang membuat rekam medis dapat diakses oleh pihak lain. Alasan paling umum adalah untuk keperluan klaim ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan).
Contoh Rekam Medis Pasien
Berikut adalah contoh rekam medis pasien (formulir kosong).
Dari contoh rekam medis pasien di atas, dapat diketahui apa saja yang tercantum di dalamnya. “Berdasarkan Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, jenis rekam medis dapat dibedakan menjadi 3, yaitu rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Masing-masing bagian tersebut mengandung fungsi administratif, legal, finansial, riset, edukasi, dan dokumentasi,” terang Kaprodi D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan Krisnita Dwi Jayanti, S.KM., M.Epid.
Baca Juga
- Mau Jadi Apoteker? Ini Langkah dan Tahapan Kuliah Apoteker
- Ketahui Semua Tentang Manajemen Rumah Sakit
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan, sekurang-kurangnya membuat poin-poin berikut ini.
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
- Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat berikut ini.
- Identitas pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Persetujuan tindakan apabila diperlukan
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
- Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat berikut ini.
- Identitas pasien
- Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu
- Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
- Diagnosis
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Kapan Rekam Medis Dibuat?
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima rekam medis. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan dokumentasi hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan, rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Namun, pembetulan hanya dapat dilakukan dengan pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang bersangkutan.
Ada banyak hal yang perlu dipelajari untuk menjadi perekam medis yang profesional. Ayo mulai langkahmu dari kuliah Jurusan D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan di IIK Bhakta. Daftar sekarang juga!
